DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Evaluación general

Cuando una mujer en edad reproductiva presenta ya sea con sangrado vaginal agudo o crónico que se cree es hemorragia uterina anormal (AUB), el médico podría realizar una evaluación cuidadosa para asegurar que el sangrado no se relacionó con un embarazo no diagnosticado y que provenía del canal cervical, en lugar de otra ubicación . La presencia de un embarazo puede determinarse de forma fiable con una combinación de historia clínica y para descartar el diagnostico de embarazo con una prueba en sangre para determinar la presencia de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (BhCG). A las mujeres con hemorragia uterina tanto aguda como crónica se debe evaluar si presenta anemia con hemoglobina y / o el hematocrito (preferiblemente una muestra de sangre total, incluyendo recuento de plaquetas). Una vez que se confirma AUB y en ausencia de cualquier otra fuente identificable, se sospecha que el origen es uterino, el médico procederá a evaluar de una manera sistemática para tratar cada uno de los componentes del sistema de clasificación.

Determinación del estado ovulatorio

Menstruaciones cíclicas predecibles cada 22-35 días se asocian generalmente con la ovulación, mientras que la hemorragia asociada con AUB-O generalmente es irregular tanto en tiempo como en las caracteristicas del flujo, cursa con episodios de amenorrea. Si hay incertidumbre sobre el estado de la ovulación, la medición de la progesterona sérica, programada para la mitad de la fase lútea es la mejor estimación de la mitad de la fase lútea o, alternativamente, una biopsia de endometrio cronometrado de manera similar puede proporcionar evidencia para apoyar o refutar la presencia de la ovulación en un ciclo determinado. Si una mujer se considera que tienen un trastorno de la ovulación, que se clasifica como AUB-O.

La detección de los trastornos sistémicos de la hemostasia

Una historia clínica detallada se puede utilizar como una herramienta de detección de estos transtornos con una sensibilidad del 90%. para las mujeres que presenten transtornos de la hemostasia y que van a someterse a cirugía, son necesarias pruebas adicionales y deben ser manejadas por hematologo. Dichas pruebas pueden incluir factor de von Willebrand, ristocetina, entre otras ; Si, estos resultados son positvos las mujeres se pueden clasificar como C 1 . Por convención, los individuos con AUB asociados con el uso de la terapia anticoagulante también se clasifican como C 1 .

Tabla 1. Diagnostico de un trastorno subyacente de la hemostasia en el paciente con sangrado menstrual excesivo.

Los pacientes con un resultado positivo deben ser considerados para una evaluación adicional, incluyendo la consulta con un hematólogo y / o ensayo de factor de von Willebrand y el cofactor ristocetina.

Evaluación del endometrio

No se requiere toma de muestras endometriales para todos los pacientes con AUB, por lo que es necesario identificar aquellas mujeres para las que dicha evaluación resulte apropiada. Los pacientes son seleccionados para el muestreo endometrial basado en una combinación de factores que reflejan el riesgo de la presencia de hiperplasia atípica o carcinoma. Varios informes y directrices utilizan una combinación de la edad, los factores de riesgo genéticos, y la detección ETV para el grosor endometrial mediante ecografia para determinar qué pacientes deben someterse a la biopsia de endometrio. Aunque algunos estudios indican que la edad no es importante como una variable independiente, otros estudios  sugieren que la mayoría toma de muestras endometriales  en mujeres mayores de cierta edad, generalmente 45 años muestran cambios. Las mujeres de familias con síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un riesgo de por vida de cáncer de endometrio de hasta el 60%, con una edad media al diagnóstico de 48-50 años. Independientemente de otros factores, la  AUB persistente que es inexplicable o no tratada adecuadamente requiere de muestreo de endometrio, si es posible, en asociación con la evaluación histeroscópica de la cavidad uterina.

Varias técnicas se pueden utilizar para llevar a cabo el muestreo de endometrio, pero es importante que se obtenga una muestra adecuada antes de que el paciente pueda ser considerado  con un riesgo bajo para una neoplasia maligna. Por último, dada la aparente relación entre la infección por chlamidia del endometrio y la AUB, puede ser prudente considerar la evaluación para el microorganismo en pacientes sintomáticos. Aunque el muestreo cervical parece razonable, la relación entre muestras cervicales y la infección del endometrio no está claro.

Evaluación de la estructura de la cavidad endometrial

La evaluación estructural de la cavidad endometrial se realiza para identificar anomalías, incluyendo pólipos endometriales / endocervicales (AUB-P) y leiomiomas submucosos (AUB-L SM ) que podrían contribuir a la UAB. La ecografía transvaginal (ETV) es una herramienta de detección adecuada y en la mayoría de los casos, se debe realizar primero o de manera temprana en el curso de la investigación. Para una imagen ideal, el equipo de ultrasonido debe ser de calidad adecuada para mostrar las características del miometrio y endometrio con claridad, y el examinador debe tener la capacidad para operar el dispositivo de exploración e interpretar las imágenes que se muestran. Incluso en circunstancias ideales, la ecografia transvaginal no ​​es 100% sensible porque los pólipos y otras lesiones pequeñas pueden eludir la detección, incluso en el contexto de un estudio de la normalidad.

Si se obtienen buenas imágenes ultrasónicas y hay una ausencia de hallazgos indicativos de pólipos o miomas submucosos endometriales, la cavidad endometrial presuntamente puede considerarse normal desde el punto de vista de las lesiones que causan o contribuyen a AUB. Sin embargo, si hay formación de imágenes características indicativas de pólipo(s) endometriales, si hay miomas que pueden invadir la cavidad endometrial, o si el examen es subóptima, de formación de imágenes con otras técnicas más sensibles, se recomienda generalmente el SIS (también llamado sonohisteroscopia e histerosonografía) o histeroscopia, dependiendo de los recursos disponibles para el médico. En la mayoría de los casos, SIS será más fácilmente disponible, sobre todo cuando los únicos recursos para la histeroscopia están en una sala de operaciones. Sin embargo, si la histeroscopia en consulta está disponible, puede haber un valor adicional para identificar pólipos, ya que podrían ser retirados en el mismo escenario.

Cuando el acceso vaginal es difícil, como puede ser el caso de los adolescentes y las mujeres vírgenes, ETV, SIS, y la histeroscopia puede no ser factible. En tales casos, puede haber un papel para MRI. Como examen alternativo, se hace bajo anestesia y puede brindar un mejor enfoque.

Con la clasificación PALM-COEIN, P (de endometrio y pólipos endocervicales) sólo se confirma con la documentación de 1 o mas pólipos claramente definidos, en general, ya sea con el SIS o histeroscopia. Por lo general, un paciente puede ser clasificado con 1 o más leiomiomas submucosos (AUB-L SM ), ya sea con el SIS o histeroscopia, pero se debe tener cuidado de no inyectar el medio de distensión con tal presión que las relaciones naturales del leiomioma con el endometrio y miometrio se distorsionen.

Evaluación del miometrio

El miometrio se evalúa principalmente con una combinación de ETV y ultrasonido transabdominal para identificar los leiomiomas, con cualquier lesión que conduce a la asignación  L1. En caso de que la combinación de la ETV con o sin ecografía abdominal ó histeroscopia ó SIS no identificara los leiomiomas, la paciente sería clasificado como L 0 . Para la subclasificación secundaria, es necesario llevar a cabo alguna combinación de ETV, SIS, histeroscopia y la resonancia magnética.

La subclasificación terciaria de tipo leiomioma requiere que el clínico determine la relación de los leiomiomas con el endometrio, miometrio, y serosa mediante la clínica, al menos para los miomas no submucosas, esto probablemente requerirá el uso de MRI.

En el miometrio también debe evaluarse la presencia de adenomiosis, asi como distinguir entre los leiomiomas y adenomiomas. 

Si está disponible, MRI se puede usar para evaluar el miometrio y distinguir entre leiomiomas y adenomiosis. También puede ser superior a la ETV, SIS, e histeroscopia para la medición de la medida de los leiomiomas submucosos de miometrio. Sin embargo, se determinó que la confianza en MRI no sería práctica en la actualidad debido a la falta relativa o absoluta de acceso en muchos sistemas de salud.

Malcolm G.Munro, H. O. (April de 2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 3-13.