VIDEO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

VIDEO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 

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DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Evaluación general

Cuando una mujer en edad reproductiva presenta ya sea con sangrado vaginal agudo o crónico que se cree es hemorragia uterina anormal (AUB), el médico podría realizar una evaluación cuidadosa para asegurar que el sangrado no se relacionó con un embarazo no diagnosticado y que provenía del canal cervical, en lugar de otra ubicación . La presencia de un embarazo puede determinarse de forma fiable con una combinación de historia clínica y para descartar el diagnostico de embarazo con una prueba en sangre para determinar la presencia de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (BhCG). A las mujeres con hemorragia uterina tanto aguda como crónica se debe evaluar si presenta anemia con hemoglobina y / o el hematocrito (preferiblemente una muestra de sangre total, incluyendo recuento de plaquetas). Una vez que se confirma AUB y en ausencia de cualquier otra fuente identificable, se sospecha que el origen es uterino, el médico procederá a evaluar de una manera sistemática para tratar cada uno de los componentes del sistema de clasificación.

Determinación del estado ovulatorio

Menstruaciones cíclicas predecibles cada 22-35 días se asocian generalmente con la ovulación, mientras que la hemorragia asociada con AUB-O generalmente es irregular tanto en tiempo como en las caracteristicas del flujo, cursa con episodios de amenorrea. Si hay incertidumbre sobre el estado de la ovulación, la medición de la progesterona sérica, programada para la mitad de la fase lútea es la mejor estimación de la mitad de la fase lútea o, alternativamente, una biopsia de endometrio cronometrado de manera similar puede proporcionar evidencia para apoyar o refutar la presencia de la ovulación en un ciclo determinado. Si una mujer se considera que tienen un trastorno de la ovulación, que se clasifica como AUB-O.

La detección de los trastornos sistémicos de la hemostasia

Una historia clínica detallada se puede utilizar como una herramienta de detección de estos transtornos con una sensibilidad del 90%. para las mujeres que presenten transtornos de la hemostasia y que van a someterse a cirugía, son necesarias pruebas adicionales y deben ser manejadas por hematologo. Dichas pruebas pueden incluir factor de von Willebrand, ristocetina, entre otras ; Si, estos resultados son positvos las mujeres se pueden clasificar como C 1 . Por convención, los individuos con AUB asociados con el uso de la terapia anticoagulante también se clasifican como C 1 .

Tabla 1. Diagnostico de un trastorno subyacente de la hemostasia en el paciente con sangrado menstrual excesivo.

Los pacientes con un resultado positivo deben ser considerados para una evaluación adicional, incluyendo la consulta con un hematólogo y / o ensayo de factor de von Willebrand y el cofactor ristocetina.

Evaluación del endometrio

No se requiere toma de muestras endometriales para todos los pacientes con AUB, por lo que es necesario identificar aquellas mujeres para las que dicha evaluación resulte apropiada. Los pacientes son seleccionados para el muestreo endometrial basado en una combinación de factores que reflejan el riesgo de la presencia de hiperplasia atípica o carcinoma. Varios informes y directrices utilizan una combinación de la edad, los factores de riesgo genéticos, y la detección ETV para el grosor endometrial mediante ecografia para determinar qué pacientes deben someterse a la biopsia de endometrio. Aunque algunos estudios indican que la edad no es importante como una variable independiente, otros estudios  sugieren que la mayoría toma de muestras endometriales  en mujeres mayores de cierta edad, generalmente 45 años muestran cambios. Las mujeres de familias con síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un riesgo de por vida de cáncer de endometrio de hasta el 60%, con una edad media al diagnóstico de 48-50 años. Independientemente de otros factores, la  AUB persistente que es inexplicable o no tratada adecuadamente requiere de muestreo de endometrio, si es posible, en asociación con la evaluación histeroscópica de la cavidad uterina.

Varias técnicas se pueden utilizar para llevar a cabo el muestreo de endometrio, pero es importante que se obtenga una muestra adecuada antes de que el paciente pueda ser considerado  con un riesgo bajo para una neoplasia maligna. Por último, dada la aparente relación entre la infección por chlamidia del endometrio y la AUB, puede ser prudente considerar la evaluación para el microorganismo en pacientes sintomáticos. Aunque el muestreo cervical parece razonable, la relación entre muestras cervicales y la infección del endometrio no está claro.

Evaluación de la estructura de la cavidad endometrial

La evaluación estructural de la cavidad endometrial se realiza para identificar anomalías, incluyendo pólipos endometriales / endocervicales (AUB-P) y leiomiomas submucosos (AUB-L SM ) que podrían contribuir a la UAB. La ecografía transvaginal (ETV) es una herramienta de detección adecuada y en la mayoría de los casos, se debe realizar primero o de manera temprana en el curso de la investigación. Para una imagen ideal, el equipo de ultrasonido debe ser de calidad adecuada para mostrar las características del miometrio y endometrio con claridad, y el examinador debe tener la capacidad para operar el dispositivo de exploración e interpretar las imágenes que se muestran. Incluso en circunstancias ideales, la ecografia transvaginal no ​​es 100% sensible porque los pólipos y otras lesiones pequeñas pueden eludir la detección, incluso en el contexto de un estudio de la normalidad.

Si se obtienen buenas imágenes ultrasónicas y hay una ausencia de hallazgos indicativos de pólipos o miomas submucosos endometriales, la cavidad endometrial presuntamente puede considerarse normal desde el punto de vista de las lesiones que causan o contribuyen a AUB. Sin embargo, si hay formación de imágenes características indicativas de pólipo(s) endometriales, si hay miomas que pueden invadir la cavidad endometrial, o si el examen es subóptima, de formación de imágenes con otras técnicas más sensibles, se recomienda generalmente el SIS (también llamado sonohisteroscopia e histerosonografía) o histeroscopia, dependiendo de los recursos disponibles para el médico. En la mayoría de los casos, SIS será más fácilmente disponible, sobre todo cuando los únicos recursos para la histeroscopia están en una sala de operaciones. Sin embargo, si la histeroscopia en consulta está disponible, puede haber un valor adicional para identificar pólipos, ya que podrían ser retirados en el mismo escenario.

Cuando el acceso vaginal es difícil, como puede ser el caso de los adolescentes y las mujeres vírgenes, ETV, SIS, y la histeroscopia puede no ser factible. En tales casos, puede haber un papel para MRI. Como examen alternativo, se hace bajo anestesia y puede brindar un mejor enfoque.

Con la clasificación PALM-COEIN, P (de endometrio y pólipos endocervicales) sólo se confirma con la documentación de 1 o mas pólipos claramente definidos, en general, ya sea con el SIS o histeroscopia. Por lo general, un paciente puede ser clasificado con 1 o más leiomiomas submucosos (AUB-L SM ), ya sea con el SIS o histeroscopia, pero se debe tener cuidado de no inyectar el medio de distensión con tal presión que las relaciones naturales del leiomioma con el endometrio y miometrio se distorsionen.

Evaluación del miometrio

El miometrio se evalúa principalmente con una combinación de ETV y ultrasonido transabdominal para identificar los leiomiomas, con cualquier lesión que conduce a la asignación  L1. En caso de que la combinación de la ETV con o sin ecografía abdominal ó histeroscopia ó SIS no identificara los leiomiomas, la paciente sería clasificado como L 0 . Para la subclasificación secundaria, es necesario llevar a cabo alguna combinación de ETV, SIS, histeroscopia y la resonancia magnética.

La subclasificación terciaria de tipo leiomioma requiere que el clínico determine la relación de los leiomiomas con el endometrio, miometrio, y serosa mediante la clínica, al menos para los miomas no submucosas, esto probablemente requerirá el uso de MRI.

En el miometrio también debe evaluarse la presencia de adenomiosis, asi como distinguir entre los leiomiomas y adenomiomas. 

Si está disponible, MRI se puede usar para evaluar el miometrio y distinguir entre leiomiomas y adenomiosis. También puede ser superior a la ETV, SIS, e histeroscopia para la medición de la medida de los leiomiomas submucosos de miometrio. Sin embargo, se determinó que la confianza en MRI no sería práctica en la actualidad debido a la falta relativa o absoluta de acceso en muchos sistemas de salud.

Malcolm G.Munro, H. O. (April de 2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 3-13.

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO

 FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO

http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/endocrino/modulo_8/flujogramas.html.

ETIOLOGIA COEIN

ETIOLOGÍA COEIN

Coagulopatía (HUA-C)

El término "coagulopatía" abarca el espectro de trastornos sistémicos de hemostasis que pueden estar asociados con HUA. Pruebas de alta calidad demuestra que aproximadamente el 13% de las mujeres con menorragia tienen trastornos sistémicos bioquímicamente detectables de la hemostasia, con mayor frecuencia la enfermedad de von Willebrand . Sin embargo, no está claro con qué frecuencia estas anomalías causan o contribuyen a la génesis de la HUA y la frecuencia con que son anomalías bioquímicas asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Sin embargo, parece importante tener en cuenta este tipo de trastornos, en parte debido a que probablemente contribuyen a algunos casos de la HUA y en parte porque la evidencia indica que son relativamente pocos los médicos consideran trastornos sistémicos de la hemostasia en el diagnóstico diferencial de las mujeres con menorragia.

Para algunas mujeres en edad reproductiva, la anticoagulación crónica es una intervención necesaria, y que mantiene la vida, pero que puede resultar en el efecto adverso indeseable de la HUA, con mayor frecuencia HMB. Aunque tales HUA justificadamente podría considerarse iatrogénica y clasificarse en consecuencia, el grupo determinó que sería más apropiado clasificar las mujeres afectadas por tener una coagulopatía (HUA / HMB-C).

Disfunción ovulatoria (HUA-O)

Disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis de HUA, generalmente se manifiesta como una combinación de tiempo impredecible de sangrado y cantidad variable de flujo (HUA), que en algunos casos los resultados en HMB. En muchas regiones, en particular (pero no limitados a) los EE.UU., los trastornos ovulatorios componen la gran mayoría de los casos que abarca el término ahora descartada "DUB". Los trastornos de la ovulación pueden presentar como un espectro de menstruales anomalías que van desde la amenorrea, a través sangrado extremadamente ligero y poco frecuentes, a episodios de HMB impredecible y extremo que requieren intervención médica o quirúrgica. Algunas de estas manifestaciones se refieren a la falta de producción de progesterona cíclica predecible a partir del cuerpo lúteo cada 22-35 días, pero en los años reproductivos más tarde muchos se refieren a ovulaciones inusuales "perturbado", que han sido etiquetados como "lútea fuera de fase" eventos.

Aunque la mayoría de los trastornos ovulatorios eluden una etiología definida, muchos tienen su origen en las endocrinopatías (síndrome de ovario poliquístico, por ejemplo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia el estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso, o la práctica de ejercicio, tales como la asociada con el entrenamiento deportivo de élite). En algunos casos, el trastorno puede ser iatrogénica, causada por esteroides gonadales o fármacos que afectan el metabolismo de la dopamina, tales como fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos. También es bien sabido que los trastornos ovulatorios de otro modo inexplicables-ocurren con frecuencia en los extremos de la edad reproductiva: adolescencia y la transición de la menopausia.

 Endometrial (HUA-E)

Cuando HUA se produce en el contexto de la hemorragia menstrual predecible y cíclico, típico de los ciclos ovulatorios, y en particular cuando no se identifican otras causas definibles, el mecanismo es, probablemente, un trastorno primario del endometrio. Si el síntoma es HMB, puede existir un trastorno primario de mecanismos que regulan endometrial local "hemostasis" misma. Deficiencias De hecho, la evidencia de alta calidad ha demostrado en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y prostaglandina F _2α , y / o lisis acelerado de coágulos de endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno, además de aumento de la producción local de la sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina e ₂ y la prostaciclina (I ₂ ). A pesar de esta evidencia, algunos de los cuales ha estado disponible durante más de 2 décadas, pruebas de medición de dichas anomalías no están actualmente disponibles para los clínicos.

Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no presentan como HMB per se, sino que puede causar IMB o sangrado prolongado, el último de los cuales pueden ser una manifestación de las deficiencias en los mecanismos moleculares de la reparación de endometrio. Tales trastornos pueden ser secundarios a: inflamación endometrial o infección; anormalidades en la respuesta inflamatoria local; o aberraciones en la vasculogénesis endometrial. Sin embargo, el papel de la infección y otros trastornos inflamatorios locales en la génesis de HUA no está bien definido y, a veces es confundida por la presencia normal de las células inflamatorias en el endometrio. La evaluación retrospectiva de las mujeres con endometritis crónica no ha demostrado una relación consistente entre el diagnóstico histopatológico y la presencia de la HUA, pero no hay datos que indican una relación entre la infección subclínica de otro modo con Chlamydia trachomatis y HUA .

Como resultado de estos problemas, y para la versión actual del sistema de clasificación, el diagnóstico de los trastornos del endometrio probablemente debería ser determinada por exclusión de otras anomalías identificables en las mujeres en edad reproductiva que parecen tener la función ovulatoria normal.

Iatrogénica (HUA-I)

Existen varios mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir a la HUA (HUA-I). Estos incluyen sistemas intrauterinos medicados o inertes y agentes farmacológicos que influyen directamente en el endometrio, interfieren con los mecanismos de coagulación de la sangre, o influyen en el control sistémico de la ovulación.

sangrado endometrial no programada que se produce durante el uso de la terapia de esteroides gonadales se denomina "sangrado (BTB)" y es el componente principal de la clasificación HUA-I. Para el clínico frente a los pacientes que experimentan sangrado vaginal no programado durante el uso de la terapia de esteroides gonadales, es importante asegurarse de que el sangrado proviene del endometrio (y no patología grave), a continuación, ser debidamente equipado para aconsejar y, si es necesario, tratar al paciente adecuadamente.

De un solo agente administrado sistémicamente o combinación gonadales esteroides, incluyendo estrógenos, progestinas, y andrógenos-impacto del control de la esteroidogénesis ovárica través de efectos sobre el hipotálamo, pituitaria y / o de ovario de sí mismo, y también ejercen un efecto directo sobre el endometrio. Estas características de los esteroides gonadales son explotados en forma de agentes anticonceptivos hormonales, tales como oral, transdérmica / vaginal, y progestina inyectable o compuestos de estrógeno y progestina. Cuando los agentes de estrógenos y progestina se administran cíclicamente, sangrado uterino programada se produce generalmente en conjunción con la retirada periódica de los agentes esteroideos. Sin embargo, cuando se produce sangrado no programado en el contexto de la administración cíclica, la mujer puede considerarse que tiene BTB y ser categorizado como HUA-I. preparaciones de estrógenos y progestina combinados se pueden administrar de forma continua (en el caso de agentes sólo de progestina, tales como acetato depomedroxyprogesterone, la administración continua es la norma) con el objetivo de lograr la amenorrea. En tales casos, cualquier sangrado puede ser considerado como no programado y, por lo tanto, clasificado como HUA-I.

Es probable que muchos episodios de sangrado no programado / BTB están relacionados con la reducción de los niveles circulantes de esteroides gonadales secundarias a problemas de cumplimiento, tales como perdida tardía, o el uso, errático de las píldoras, los parches transdérmicos, o los anillos vaginales. Con la supresión resultante reducido de producción de la hormona estimulante de los folículos y el subsiguiente desarrollo de los folículos que producen estradiol endógeno, la estimulación adicional y irregular del endometrio puede resultar en BTB. En un estudio combinado de 7 ensayos, el 35% de las mujeres con grandes folículos tenía BTB. Otras causas potenciales de reducción de los niveles de estrógenos y progestinas en circulación incluyen el uso de agentes tales como anticonvulsivos y antibióticos (por ejemplo, rifampicina y griseofulvina). El hábito de fumar puede reducir los niveles de esteroides anticonceptivos debido a una mayor metabolismo hepático, lo que puede explicar la relativamente alta incidencia de la tuberculosis de los fumadores.

Muchas mujeres experimentan sangrado vaginal no programado / sangrado en los primeros 3-6 meses de uso del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS). En un estudio del Reino Unido , el 10% de los nuevos usuarios del SIU-LNG dejó de utilizar para el final del primer año debido a las quejas de sangrado.Esto contribuyó a una tasa de interrupción informaron total de 5 años acumulativa para problemas de sangrado 16,7% . En un estudio realizado en Brasil, el 25% de las mujeres se quejó de sangrado vaginal durante los primeros 6 meses de uso del SIU-LNG, y el traslado a causa de problemas de sangrado menstrual se concentraron en este período de tiempo.

Los agentes sistémicos que interfieren con el metabolismo de la dopamina tienen el potencial de causar AUB secundaria a trastornos de la ovulación. Los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina y nortriptilina) y fenotiazinas pertenecen a un grupo de medicamentos que el metabolismo de la dopamina impacto mediante la reducción de la captación de serotonina. Se cree que la resultante reducción de la inhibición de la liberación de prolactina provoca la interrupción relacionada con prolactina en el eje hipotálamo-pituitaria-ovario y los trastornos consiguientes de la ovulación, incluyendo anovulación. En consecuencia, cualquier agente que afecta a la absorción de serotonina es un candidato para causar disfunción ovulatoria y resultante amenorrea o hemorragia uterina irregular.

Finalmente, HMB es una consecuencia relativamente común de la utilización de fármacos anticoagulantes tales como warfarina, heparina y heparina de bajo peso molecular. El mecanismo parece ser sencilla, puesto que, en tales casos, existe un deterioro de la formación de un "tapón" adecuada o coágulo dentro de la luz vascular.Las mujeres que usan tales agentes esencialmente tienen un trastorno sistémico de la hemostasia que es similar en la manifestación y la gestión de trastornos hereditarios de la hemostasia. En consecuencia, por convención, el grupo determinó que este tipo de HUA iatrogénica se debe colocar en la categoría de HUA-C.

Todavía no ha sido clasificada (HUA-N)

Varias entidades uterinos pueden contribuir a, o causa, AUB en un individuo dado; sin embargo, esto no se ha demostrado de manera concluyente debido a que estas entidades, tales como endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas, y miometrio hipertrofia-han sido mal definido, examinado inadecuadamente, o ambos.Además, puede haber otros trastornos, aún no identificado, que se define sólo por ensayos de biología molecular o bioquímica.

Malcolm G.Munro, H. O. (April de 2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 3-13.

ETIOLOGÍA PALM

ETIOLOGÍA

De acuerdo a lo planteado en la clasificación PALM-COEIN, la etiología puede ser la siguiente: PALM - Causas estructurales: Pólipos (P): se incluyen pólipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomáticos, generalmente son benignos, aunque hay una minoría que pueden tener componentes atípicos o ser malignos. Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definición y forma de diagnóstico, especialmente. El diagnóstico se hace más en la posmenopausia. Frecuentemente se encuentran asintomáticos. Su espectro de síntomas varía entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad. El riesgo de malignidad varía en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como pólipos sintomáticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podría asociarse con factores como: tamaño mayor a 1,5 cm, hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno. El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico, que puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia. El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea con técnica de oficina o en quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo. En casos en que esté asintomático y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observación es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresión. Es de anotar que el término de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde el endometrio es prominente, sin formar pólipos de manera real. -Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnóstico que se plantea en las revisiones. En este sentido se recomienda que el proceso diagnóstico se base en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética, en los sitios donde esta segunda sea accequible. -Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan términos como mioma, fibroma o leiomioma, este último se utilizó para la clasificación propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes. Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Malignidad y la hiperplasia: Aunque es relativamente poco común, hiperplasia atípica y los tumores malignos son causas importantes de potenciales, o hallazgos asociados con, HUA y deben ser considerados en casi todas las mujeres en edad reproductiva. El presente sistema de clasificación no está diseñado para reemplazar los de la OMS y la FIGO para la categorización de hiperplasia endometrial y neoplasia . En consecuencia, cuando se identifica un proceso hiperplásico o maligno premaligna durante la investigación de las mujeres en edad reproductiva con HUA, sería clasificado como HUA-M y después subclasificar usando el sistema de la OMS o FIGO apropiado. Malcolm G.Munro, H. O. (April de 2011). FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 3-13.

CICLO OVÁRICO

CICLO OVÁRICO

Ciclo ovárico:

•Hipotálamo (GnRH)

•Hipófisis (FSH – LH)

•Ovario (Estrogenos – Progestagenos)

•Endometrio (Prolifera – Secreta).

• Eje hipotálamo hipofisiario; hay una orden por parte de la hormona GnRH, que actua sobre la adenohipofisis para que libere FSH, cuando esta hormona estimula el folículo ahí inicia el ciclo mestrual, los folículos estan en el ovario y un folículo es una estructura conformada por  el ovocito en primera fase de división que es la profase y  unas células alrededor que son las células foliculares que contienen liquido en su interior.

• Entonces FSH estimula a las células foliculares para la producción de estrógenos y progesterona, la primera fase esta liderada por estrógenos y la segunda fase por progesterona, aproximadamente hasta  el dia 14 el folículo va a crecer alcanzando un tamaño de 2.5 cm y se da la ovulación

1era fase, fase estrogenica:  las células foliculares producen estrógeno que actua sobre el endometrio y hacen que este crezca por eso se llama fase proliferativa  hasta que el ovocito estalla y se produce la ovulación y en adelante esa estructura que era el folículo se convierte en cuerpo luteo y las células foliculares se desluteinizan y producen progesterona, si la paciente ovula hay progesterona.

El ciclo de estrógenos tiene dos curvas por que los folículos empiezan a producir estrógenos cuando el estrógeno esta en cierta cantidad en sangre, hace un feedback negativo sobre la hormona FSH , la bloquea y la producción de estrógenos cae, al caer el organismo se da cuenta que están disminuyendo y reinicia el ciclo, se activa nuevamente.

Pico preovulatorio: lo hace la LH, este pico es muy importante para el ovocito, actua como un despertador ya que el ovocito esta congelado en el tiempo en la profase (primera division meiotica), las fases son: profase, metafase , telofase, anafase, para la segunda división meiotica en el momento de la ovulación el pico de LH es el estimulo para que el ovoocito reanude la división meiotica.

•En Hemorragia Uterina Anormal hay que estudiar  las alteraciones estructurales, no estructurales y las alteraciones hormonales.

Cátedra, Hemorragia Uterina Anormal, Dr Henrry Bolaños

Clasificación

CLASIFICACIÓN PALM COEIN

               

                                                                      clasificación PALM-COEIN

• PALM: representa las alteraciones estructurales del útero.entidades discretas que pueden medirse visualmente con técnicas de imagen y / o histopatología. La categoría leiomioma (L) se subdivide en los pacientes con al menos 1 mioma submucoso (L _SM ) y los que tienen miomas que no afectan la cavidad endometrial (L _O ).
• COEIN: representa las alteraciones no estructurales.está relacionada con las entidades que no están definidos por formación de imágenes o la histopatología.

Basados en la terminología y patología propuesta, esta clasificación muestra una primera parte descriptiva y otra etiológica. Por ej., HUA-P corresponde a Hemorragia uterina anormal-Pólipo.

El término "DUB", que se utilizó anteriormente como un diagnóstico cuando no había ninguna causa estructural sistémica o localmente definible por HUA, no está incluido en el sistema. Las mujeres que encajan en esta descripción general tienen 1 o una combinación de coagulopatía, trastorno de la ovulación, o trastorno primario del endometrio el cual es más a menudo un trastorno primario o secundario en la hemostasia endometrial local.

El sangrado uterino anormal asociado con el uso de esteroides gonadales exógenos, sistemas o dispositivos intrauterinos, u otros agentes sistémicos o locales se clasifica como "iatrogénica." Una categoría de "todavía no clasificada" se creó para dar cabida a las entidades que raramente se encuentran  o no están bien definidas. Para el grupo de "malignidad  e hiperplasia", se propone que las lesiones malignas o premalignas (por ejemplo, la hiperplasia endometrial atípica, carcinoma endometrial, y leiomiosarcoma) se pueden categorizar como tal dentro de la categoría principal, pero adicionalmente se debe utilizar el sistema  existente de  clasificación y estadificación de la OMS y la FIGO.

Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificación específica, con énfasis especial en los miomas submucosos.

Subclasificación para miomas.

De esta manera, la clasificación puede llevar puntos adicionales, por ej., HUA/HMB-MSm0 corresponde a Hemorragia uterina anormal/Sangrado menstrual abundante – Mioma submucoso tipo 0.